Шаблоны Joomla здесь

ЗАЯВКА

на предоставление льготной путевки для членов профсоюза

в здравницы ОАО «Тамбовкурорт»

 

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

Дата рождения __________________________________________________________________

                                                                        (Число, месяц, год)

Паспорт: Серия _________________________ Номер __________________________________

Кем и когда выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

Место работы и занимаемая должность _____________________________________________

Санаторий (Тамбовский кардиологический, им. Калинина) ____________________________

Дата заезда ____________________________________________________________________

Количество дней ________________________________________________________________

Стаж членства в профсоюзе ______________________________________________________

Достоверность данных, изложенных в заявке, удостоверяю.

Подпись председателя профкома __________________________________________________

                                                                                         (Подпись, Ф. И. О.)

Председатель обкома профсоюза _________________________________________________

                                                                                         (Подпись, Ф. И. О.)

 

Дата заполнения заявки __________________________________________________________

(Число, месяц, год) 

Подпись председателя ТОООП ____________________________________________________

 

Дата принятия заявки ОАО «Тамбовкурорт»_________________________________________

 

(Число, месяц, год)